ZMIANY W ROZPORZĄDZENIU DOT. DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Informujemy, że w dniu 1 września 2015 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 1261).
Rozporządzenie zmieniające wprowadza następujące rozwiązania:

1. możliwość podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez lekarza wypisującego i lekarza kierującego oddziałem albo lekarza przez niego upoważnionego

Zmiana ma ułatwić organizację pracy oddziału w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Dla usprawnienia dokonywania wypisów pacjentów wprowadzono możliwość podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza, który został upoważniony przez lekarza kierującego oddziałem. Jednocześnie pozostawiono zasadę, że kartę informacyjną każdorazowo podpisuje lekarz wypisujący pacjenta.

2. dodano okołooperacyjną kartę kontrolną jako dokument dodatkowy, dołączany do historii choroby pacjenta. Karta zawiera informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, przed wykonaniem nacięcia oraz przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. Rozporządzenie zawiera szczegółowe wyliczenie informacji, które winny znaleźć się w poszczególnych częściach karty

Obowiązek prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej zmierza do zmniejszenia ryzyka błędu, mogącego wystąpić z związku z przeprowadzaną operacją. Z uwagi na specyfikę i dużą różnorodność wykonywanych operacji, rozporządzenie określa podstawowy zakres informacji, który winien znaleźć się w karcie.

3. umożliwiono poszerzenie historii choroby pacjenta o dołączenie wyniku badania diagnostycznego i dokonanie stosownego wpisu o rozpoznaniu onkologicznym w sytuacji, gdy w dacie wypisu pacjenta ze szpitala ten wynik nie był znany. Informacja o rozpoznaniu onkologicznym ujawniana jest również w określonej kategorii dokumentacji zbiorczej (księgi głównej, księgi chorych oddziału).

Przyjęcie takiej zmiany pozwala na wprowadzenie uzyskanej informacji o ustalonym rozpoznaniu onkologicznym, gdy ten ostatni zależy od wyniku badania diagnostycznego, np. cytologicznego, histopatologicznego. W wielu sytuacjach zdarza się bowiem tak, że wynik badania uzyskiwany jest już po wypisaniu pacjenta.


Katarzyna Różycka
radca prawny
Zespół Radców Prawnych ŚIL