Oświadczenia pacjentów w dokumentacji medycznej.
W nawiązaniu do informacji z dnia 10 maja 2011 o zasadach składania przez pacjentów oświadczeń o upoważnieniu osób do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dostępie do dokumentacji medycznej przedstawiamy wzory takich oświadczeń oraz wzór informacji o możliwości złożenia takiego oświadczenia.
OŚWIADCZENIA PACJENTA Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 w sprawie dokumentacji medycznej (Dz.U.10.252.1697) pacjent ma prawo do złożenia:
1) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
Wzory oświadczeń dostępne w gabinecie.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że:
1. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................
zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................
pesel............................................... nr telefonu.................................................................
do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i o udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych, w tym o rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dajacych się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu*
b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych*
..................................
data i podpis pacjenta
2. a) upoważniam Pana/Panią* ...................................................................................
zamieszkałego/zamieszkałą* ...................................................................................
pesel............................................... nr telefonu.................................................................
do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*
Upoważnienie to dotyczy/nie dotyczy* wglądu do mojej dokumentacji medycznej również w przypadku mojej śmierci.
b) nie wyrażam zgody i nie upoważniam nikogo do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby/ za wyjątkiem mojej śmierci. W takiej sytuacji osobą upoważnioną jest *
Pan/Pani* ...................................................................................
zamieszkały/zamieszkała* ...................................................................................
pesel............................................... nr telefonu.................................................................
(*- niepotrzebne skreślić) .............................
data i podpis pacjenta
Opracował Rafał Kiełkowski oraz zespół radców prawnych ŚIL
dodał
Rafał Kiełkowski
