10 / 40
Pro Medico
•
marzec 2017
8
z teki rzecznika
Od momentu wejścia w życie ustawy o pra-
wach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
nakładającej obowiązek wypełniania doku-
mentacji medycznej pacjenta w języku
polskim, zaczęła się zwiększać lawinowo
liczba skarg wynikających z treści zawar-
tych w wypisie szpitalnym. Dawniej, kiedy
to wypisy ze szpitala pisane były w języku
łacińskim i nie zawierały tak rozbudowanej
treści jak obecnie, można było dokument
traktować jako list, informację skierowaną
do lekarzy kierujących lub kontynuujących
leczenie. Dzisiaj dokument ten, uczytelnio-
ny dla pacjenta i jego rodziny, poddawany
jest bardzo szczgółowej analizie. Najczęst-
szą bolączką wynikającą z komputerowego
przygotowywania wypisu są omyłki pisar-
skie i błędy informacyjne dotyczące danych
osobowych, dat, a nawet rozpoznań. Sam
fakt, iż wynikają one w przeważającej liczbie
z wykorzystywania funkcji„kopiuj-wklej” nie
przekonuje właściciela dokumentacji i pod-
nosi on zarzuty, iż dokumentacja prowa-
dzona jest nierzetelnie, nie jest jego doku-
mentacją lub nawet, że została rozmyślnie
sfałszowana lub jest wynikiem matactwa
mającego na celu ukrycie błędów w lecze-
niu. Niejednokrotnie podstawą kwestiono-
wania rzetelności dokumentacji są wklejane
w tekst wyniki badań należących do innych
pacjentów.
Oczywiście rozumiemy, iż był to wynik
również omyłki w komputerownym przy-
gotowaniu tekstu wypisu, ale w skargach
taki fragment zostaje niejednokrotnie oto-
czony kolorowym wyróżnikiem z wykrzyk-
nikami i opatrzony komentarzem osoby,
która twierdzi, że dokonano fałszerstwa lub
matactwa.
Wiele skarg dotyczy kwestionowania
zapisów epikryzy. Pacjenci nie zgadzają
się z zamieszczonymi tam twierdzeniami,
na przykład: „przyjęty pod wpływem alko-
holu/środków odurzających”, informacjami
dotyczącymi agresywnego zachowania lub
braku współpracy w przebiegu leczenia.
Kwestionują rozpoznania, szczególnie te
dotyczące zaburzeń sfery psychicznej. Nie-
jednokrotnie podstawą skargi jest żądanie
usunięcia niewygodnych zapisów.
Najpoważniejsze są jednak zarzuty doty-
czące braku lub zbyt skąpych rozpoznań
dotyczących powikłań w trakcie leczenia.
Zawsze są traktowane jako próba ukrycia
ich, a co za tym idzie – stanowią podstawę,
aby przypuszczać, a wręcz sugerować, iż
wynikają one wyłącznie z nieprawidłowego
leczenia, awięc bezspornego dowodu na ist-
nienie błędówmedycznych.
Niestety, niejednokrotnie nie uwypuklamy
należycie powikłań leczenia. Zamieszczamy
informacje o rodzaju wykonanej operacji,
natomiast jedynie z okresu hospitalizacji
oraz stosowanej terapii (liczba, rodzaj i siła
działania stosowanych antybiotyków) może-
mywysnućwniosek, iż przebiegpooperacyj-
ny powikłany był przebiegiem septycznym,
czy też zakażeniem miejsca operowanego
lub rany. Zamieszczanie informacji o powi-
kłaniach, ich genezie, może uchronić nas
przed żmudnym tłumaczeniem się, iż nie
popełniono błędów w leczeniu i nie mamy
woli ukrywania ich.
Innym poważnym uchybieniem, które może
stanowić dla nas problem i nawet być pod-
stawą do poniesienia odpowiedzialności
zawodowej, karnej i cywilnej, jest zbyt ską-
pa informacja na temat zaleceń dotyczą-
cych dalszego postępowania medycznego
po zakończonej hospitalizacji.
Jeżeli zalecenia nie są wpisane do karty
wypisowej, pacjent zawsze będzie twier-
dził, iż zaleceń takowych nie otrzymał,
a co za tym idzie – nie mógł się do nich
zastosować. Tomoże być źródłemnaprawdę
dużych kłopotów, szczególnie w sytuacjach,
kiedy wymagana jest konsultacja specjali-
styczna, kontynuacja leczenia w warunkah
ambulatoryjnych, wykonanie badań kontrol-
nych, odebranie wynikówbadań, które będą
dostępne w szpitalu już po wypisie. Niejed-
nokrotnie po wypisaniu ze szpitala pacjent
nie podejmuje żadnych działań, natomiast
w przypadku pojawienia się powikłań odle-
głych, progresji choroby lub rozwoju cho-
roby (szczególnie nowotworowej) chętnie
wraca dowypisu ze szpitala, analizując otrzy-
mane zalecenia. Stwierdzając brak ukierun-
kowania na prawidłowe postępowanie, czy-
ni zarzut, iż było to przyczyną jego kłopotów.
Mam nadzieję, że w dobrze pojętym intere-
sie, pomimo nadmiernej ilości obowiązków,
szczególnie tych dotyczących sporządzania
dokumentacji, które zostały na nas nałożone,
poświęcimy więcej uwagi i czasu dokumen-
towi, który wręczamy w dniu wypisu pacjen-
towi, a który może obrócić się przeciwko
nam jako główny dowód podnoszonych
zarzutów.
Dr n.med. TadeuszUrban
OkręgowyRzecznik
Odpowiedzialności Zawodowej
Waga wypisu szpitalnego
Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów doku-
mentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia
2015.12.08)
§ 24.
ust. 3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa
w § 10 ust. 1 pkt 1-4, oraz:
1) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o któ-
rymmowa w § 7 ust. 1;
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji
– datę wykonania;
4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub
trybu życia;
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, awmiarę potrze-
by ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach
odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi;
7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.