Wniosek o wydanie zaświadczenia - udzielanie świadczeń zdrowotnych
Załącznik Nr 2
do uchwały ORL Nr 62/2007
z dnia 24.10.2007 r.
..........................................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(tytuł, imię nazwisko)
...............................................................
(nr prawa wykonywania zawodu)
...............................................................
(adres ulica, nr domu, mieszkania)
...............................................................
(adres, kod, miejscowość)
Okręgowa Rada Lekarska
ul. Grażyńskiego 49a
40-126 Katowice
WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że posiadam prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.
W tym celu oświadczam, że:
(PKT 1 - 3 WARIANTOWO)
1. posiadam specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej /*specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych / *tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych / *specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie pediatrii/ *tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii,
2. udzielam nieprzerwanie, przez okres 10 lat, świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
3. w dniu wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2007, nr 166, poz. 1172) udzielałem świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej /*byłem zatrudniony lub wykonywałem zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.
POUCZENIE:
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające fakty wskazane z treści wniosku. Mogą to być w szczególności:
- dokument potwierdzający posiadanie specjalizacji lub tytułu specjalisty
- umowa o pracę czy zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- świadectwo pracy potwierdzające pracę przy udzielaniu świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- zaświadczenie o wpisie do rejestru praktyk lekarskich praktyki lekarskiej wykonującej świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 10 lat
- obowiązująca w dacie 29 września 2007 r. umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej
- zaświadczenie świadczeniodawcy, że Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł z nim umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz że w dniu 29 września 2007 r. wnioskodawca był zatrudniony lub wykonywał zawód u świadczeniodawcy na stanowisku związanym z udzielaniem świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.
.................................................................................
(data i podpis)
*niepotrzebne skreślić
